건강보험에서는 과도한 의료비 지출로 인해 경제적 어려움을 완화하기 위해 보장성을 강화하는 재난적 의료비 지원을 도입해 시행하고 있는데요. 지원대상 및 요건에 대해서 알아보도록하겠습니다.
재난적의료비 지원 요건
아래의 질환, 소득, 재산, 의료비부담수준 요건이 충족 된 자에 한하여 재난적 의료비 지원이 가능합니다.
① 대상질환
- 입원 : 모든질환
- 외래 : 중증질환 (본인부담 산정특례 등록된 경우에 한함)
- 중증질환이란 : 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상 (중증외상은 외래진료개시일이 2022.1.1.이후인 자부터 적용됩니다.)
② 소득기준 : 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상
- 가구원수별 건강보험료를 기준으로 대상여부 판정 (가족수에 따른 2022년 건강보험료 기준)
③ 재산기준 : 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 5억4천만원 이하
④ 의료비 부담 수준
| 소득 구간 | 의료비 부담 수준 |
| 기초생활수급자, 차상위계층 (타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외) |
본인부담의료비 총액이 80만원 초과 |
| 기준 중위소득 50% 이하 | 본인부담의료비 총액이 160만원 초과 |
| 기준 중위소득 100% 이하 | 본인부담의료비 총액이 연소득 대비 15%초과 |
- 본인부담의료비총액 = 급여일부본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목
- 본인부담의료비총액 15% 초과 기준금액 (소득구간별 가족수에 따른 의료비 부담수준)
재난적 의료비 지원 사례
직장가입자 1인 가구의 월 건강보험료가 69,610원 이하인 기준중위소득 100% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 350만원 초과 발생 시 지원 대상
지역가입자와 직장가입자로 구성된 2인 가구의 월 건강보험료 합산이 100,470원 이하인 기준중위소득 85% 이하 가구는 지원제외항목을 차감한 본인부담의료비가 500만원 초과 발생 시 지원 대상
기초생활수급자, 차상위계층은 월 건강보험료 관계없이 지원제외항목 차감한 본인부담의료비가 80만원 초과 발생 시 지원 대상
재난적 의료비 지원 대상여부는 건강보험 홈페이지를 통해 대상자 자격, 가입자 종류, 가구원수, 보험료, 의료비 등의 정보를 입력하여 확인할 수 있습니다.
재난적의료비 지원 내용
소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비(건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50~80% 차등하여 지원하며, 지원은 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수의 합이 연간 180일 이내에 연간 최대 3천만원 한도로 합니다.
- 지원금계산법 : (예비·선별급여 등의 법정 본인부담금 + 전액 본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목 - 국가·지방자치단체 지원금, 민간보험금 등) × 지원비율(50~80%)
지원 제외 및 제한
일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외됩니다.
대표적 제외 의료비 : 미용 및 성형, 특실, 1인실 입원비, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등
그외 국가 및 지자체 지원금 및 민간보험금(실손·정액형 모두 포함) 수령(예정)액 차감 후 지원하게되며, 중복지원이 확인되면 건강보험공단에서는 해당지원금을 환수조치하게 됩니다.
예외사항에 대한 개별심사
재난적의료비 지원 기준에 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 별도의 심사를 통해 지원될 수 있습니다.
- 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우
- 의료비 부담수준이 연간 소득의 15% 이하인 경우이나 질환·가구의 특성 등으로 지원이 필요한 경우
- 중증질환 외의 질환으로 고액 외래 의료비가 발생 한 경우
- 지원 상한을 초과하는 고액 의료비가 발생 한 경우
상기의 내용인 경우에는 개별심사가 가능한지 반드시 건강보험공단에 문의하기를 바랍니다.
재난적의료비 지원 신청방법
신청은 퇴원일(또는 최종진료일) 다음날부터 180일(토·공휴일 포함) 이내에 신청 가능합니다.
단, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야 합니다.
민간보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상(유형4 : 지원 상한 초과 고액의료비 발생한 경우 제외)는 입원 중 신청 불가능합니다.
신청은 아래의 제출서류를 준비하시어 건강보험공단에 방문하여 신청해야합니다.
| 제출 서류 | 발급처 |
| 재난적의료비 지급신청서 1부 (신분증 첨부) | 건강보험공단 |
| 개인정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서 1부 | |
| 타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부 | |
| 진단서 1부 ※ 다만, 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능 |
요양기관(병원) |
| 입(퇴)원 확인서 1부 ※ 진단서에 입·퇴원 확인 시 제출 불필요 |
|
| 진료비 계산서·영수증 1부 | |
| 진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부 | |
| 가족관계증명서 1부(환자기준 발급) ※ 기초생활수급자·차상위계층은 제출 제외 |
행정복지센터 (주민센터) |
| 민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부 | 한국신용정보원, 생명·손해보험협회 |
| 환자본인 계좌 압류방지통장(행복지킴이통장)인 경우 통장사본 1부 | 기타 |
치료를 받으면 건강할 수 있는데, 그 치료비가 감당할 수 없어 대출을 통해 치료를 하고 그로인해 부양하는 가족 전체가 생계가 어려워지는 경우도 발생하는데요.
이런 질병으로 인하여 사실상 재난에 가까운 상황을 경감시켜줄 수 있기 때문에 아픈 가족도 또 간호하는 가족도 부담이 크게 줄이고 온전히 치료와 회복에 전념할 수 있지 않나 생각합니다.
큰 의료비를 지원하기 때문에 지원요건 자체가 간단하지 않은데요. 해당 글을 참고하시어 도움이 되기를 바라며, 해당 내용을 토대로 더 궁금한 사항이 있다면 건강보험 콜센터 1577-1000 또는 관할 건강보험공단 지사에 문의하시면 도움을 받을 수 있습니다.
센스 있는 구글 광고
댓글